Erreur médicale

Hier une émission de télé témoignait d'erreurs médicales. Il est vrai qu'il est impossible d'imaginer comment on peut se tromper de coté pour une ablation d'un sein et du coup les retirer les deux ou ne pas opérer une personne victime d'une rupture de rate et cela sur deux jours!

Autant je peux expliquer le premier cas (tous les maillons de la vigilance ont lâché, il faut se demander pourquoi), autant le second me révolte et on peut tous être derrière les parents pour connaitre la vérité ...mais qu'est ce que cela donnera au jeune  et à sa famille? le nom d'un responsable voire d'un coupable? Il n'en reste pas moins qu'une famille est brisée.

Pour le premier cas j'ai vu comme tous, le début de la dite checklist.... En fait je suis surprise qu'on nous donne en exemple une infirmière, qui interroge une dame avec des questions totalement fermées: vous êtes madame untel , vous êtes née... on vous opère de ceci à tel coté. C'est tout faux. Pourquoi?

Si on me dit dans une situation de stress, votre téléphone c'est le ......... j'ai de grande chance de dire oui même s'il y a une erreur, donc par ce flot d'informations la personne en situation de stress et vraisemblablement prémédiquée, peut zapper un élément erroné. C'est le début de la cascade qui peut aboutir au drame ou au mieux à un near miss ("on a eu chaud"), si personne ne remet en doute les affirmations relevées par l'inf.

Comment faire? C'est tellement simple pour ce qui concerne l'interrogatoire d'un adulte conscient: question ouverte! La personne elle-même doit donner son nom ET son prénom, sa date de naissance (il y a beaucoup d'homonymies) , l'intervention qu'elle va avoir et c'est encore elle-même qui dit le coté avec vérification sur le dossier du chirurgien et celui de la consultation d'anesthésie afin qu'il y ait des recoupements contrôles.

Et pourquoi le chirurgien ne dessine-t-il pas lui-même une croix en accord avec le futur opéré avant le passage en salle sur le coté à opérer?

Et pourquoi sur les programmes opératoires encore écrits à la main par les cadres du bloc il y a tant d'abréviations . Exemple: sté/coelio- coelio/sté or ce sont deux opérations totalement différentes!!! Pour l'une on fait une stérilisation sous coelioscopie et pour la deuxième, par la technique de coelioscopie on va rechercher les causes d'une stérilité et parfois même les traiter d'emblée chirurgicalement!!!

Autre problème gravissime: l'erreur d'ampoules (tragique avec le potassium). Une infirmière a été condamnée à 18 mois de prison puis "seulement" 12.  L'avocat a-t-il fait son job. Pourquoi?

  - Nous sommes tous des êtres humains faillibles donc nous avons besoin de "re-minder", de zone contrôle, d'éléments tampon.

  - Qui laisse ranger du potassium près des autres ampoules. Il devrait falloir faire un effort pour le trouver afin qu'on ait bien en tête qu'on tient une drogue dangereuse ( après 23 heures sans sommeil, la vigilance est aussi un peu à stimuler).

-  La présentation devrait être rouge de partout pour augmenter la vigilance .

- Qui organise le rangement et peux décider d'un changement efficace ...les cadres puisque ce doit être   répercuté dans tous les secteurs,

  - Les laboratoires qui ne prennent pas leur part de responsabilité en faisant prendre des risques au personnel. Que dire de ces écritures toute petites pour les personnes fatiguées, surchargées de travail , porteur de lunettes ou en  début de presbytie!

- Jamais je n'ai entendu, pour la défense de l'infirmière, parler de la responsabilité du système qui fait le choix des économies (voire l'histoire avec le ringer lactate, qui va coûter plus de 10000€ par an pour une meilleure sécurité car le laboratoire qui fait un autre produit ne le distingue pas des autres) et qui met donc son personnel en situation de faire des gestes dangereux.

Impossible de parler du chirurgien qui ne se déplace pas pour une rupture de rate donc pour une hémorragie interne. Je ne peux m'empêcher de me demander ce que, en tant que professionnel, j'aurais fait en cette circonstance. Je m'interroge: les autres personnels n'ont-ils pas appelé un autre chirurgien du public ou du privé.  Tout est Consternant!

Comments

[Pikatchoune]

Vos propositions pour éviter, autant que faire se peut, les érreurs médicales, sont pertinentes et relèvent du bon sens.
Victime d'une grave erreur médicale en décembre 2007 (triste anniversaire),je n'ai eu droit à aucune check-list si ça avait été le cas, qui plus est en "question ouverte", rien de tout cela ne serait arrivé, j'aurais pu tout arrêter....
Outre les défauts de communication et de consentement, il y eu également geste fautif du chirurgien, et pire que tout, non-gestion de l'erreur, désintérêt total et refus d'assumer jusqu'à l'expertise médicale judiciaire où il ne s'est pas présenté...
Il est temps de prendre en considération sérieusement le problème gravissime que pose l'erreur médical, et que chacun, tout le long de la chaine (législateurs, labo, médecins, directeurs d'établissements, etc, etc...)assume sa part de responsabilité !

[chloé]

Bonjour je recherche la redifusion de cet emission est ce que vous vous rappelez sur qu'elle chaine de télévision elle est passé ? merci

[marieswiss]

Pour Liath: Le système, lui, est à travailler car il est tenu par les cadres et les décideurs administratifs plutot déconnectés comme toujours de la base. C'est lui qui devrait faciliter la mise en place des re-minder, des anti-erreurs etc...Le personnel sur le terrain est trop vite considéré comme responsable.

[liaht]

Je crois que le souci n°1 est la "dilution de la responsabilité"...
Du coup, personne ne se sent vraiment investi d'une responsabilité pleine et entière et ça ne date pas d'hier...
Ca ne touche pas non plus que le domaine médical mais évidemment c'est plus flagrant puisqu'il s'agit de la vie des gens. Ca fait un peu froid dans le dos !